Tugas Online 4 Manajemen Pelayanan RS

MAKALAH MANAJEMEN PELAYANAN RS

“PELAYANAN REKAM MEDIS”

Disusun Oleh :

Iin Desmiany Duri 

2014 31 338

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Jalan Arjuna Utara No.9, Kebon Jeruk, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11510

2015

A.    Definisi Pelayanan Rekam Medis

Rekam Medis (Medical Record) adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofil, rekaman suara.

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008”Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Pelayanan rekam medis yaitu pelayanan penyediaan data rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat, tepat, akurat dan berkesinambungan, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitasi, promotif maupun preventif, yang bersifat umum maupun spesialistik.

B.     Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

C.     Kelengkapan Rekam Medis

1.      Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya memuat :

•   Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Recana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik
• Persetujuan tindakan bila diperlukan

2.      Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang (discharge summary)
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
• Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik

3.      Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

•   Identitas pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Pengobatan dan atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4.      Isi rekam medis pasien korban bencana alam sama dengan isi rekam medis pada pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, hanya saja ditambah dengan :

• Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
• Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
• Identitas yang menemukan pasien

D.     Definisi Informed Consent

Menurut Menteri Kesehatan RI no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Dalam PERMENKES ini, istilah yang digunakan untuk informed consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran yang didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

E.     Fungsi Informed Consent

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

• Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
• Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter. 

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consentdapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

F.      Pihak Yang Wajib Memberikan Informasi kepada Pasien

• Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
• Informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a.       Untuk kepentingan kesehatan pasien

b.      Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan

c.       Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

d.      Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan

e.       Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

• Tanggungjawab memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.
• Tanggungjawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.

G.    Pihak Yang Berhak Mendapatkan Informasi Informed Consent

• Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
• Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
• Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
• Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

H.    Jenis Informasi Yang Disampaikan

Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis  yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52).  Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya mencakup :

1.      Diagnosis dan tata cara tindakan medis

2.      Tujuan tindakan medis yang dilakukan

3.      Alternatif tindakan lain dan resikonya

4.      Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

5.      Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)

I.       Kelengkapan Informed Consent

1.      Kondisi pasien

2.      Usulan penatalaksanaan

3.      Nama dokter yang memberikan penatalaksanaan

4.      Potensi manfaat dan kekurangan

5.      Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin

6.      Peluang keberhasilan

7.      Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan

8.      Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan